TELEMEDECINE ET TELESOIN : L'HEURE DU PASSAGE A L'ECHELLE

Le déploiement de la télémédecine constitue l’un des piliers de la stratégie nationale de lutte contre les déserts médicaux. Si la technologie n’est désormais plus un frein, l’organisation et la mise en œuvre opérationnelle de la téléconsultation sont les principaux obstacles à une réelle adoption par les professionnels de santé et les patients.

Une expérience de longue date en milieu hospitalier
Née en milieu hospitalier, la télémédecine s’y est faite une place dans des domaines bien spécifiques, pour répondre notamment à la pénurie de certains professionnels de santé. C’est notamment le cas de la télé-radiologie et de la télé-imagerie : dans le cadre des urgences ou des soins programmés, les établissements de santé externalisent, de façon momentanée ou permanente, les interprétations des clichés, et ce pour éviter la fermeture de leurs vacations de radiologie. Signe d’un fonctionnement désormais bien établi, le Resah a référencé des centres de télé-radiologie pour externaliser l’interprétation des images au sein de services d’urgences (auprès de l'éditeur Deeplink Medical et de la société Imadis), dans le cadre des activités programmées de journée (auprès de la Compagnie de télémédecine CTM) ou pour faciliter la coopération entre les établissements (auprès d’Acetiam).
En parallèle, l’expérimentation ETAPES se poursuit pour déterminer le modèle économique adapté au suivi à distance des patients (télésuivi en ambulatoire et en coordination avec des équipes hospitalières). Ce sont actuellement 30 000 patients qui sont télé-suivis via ces programmes expérimentaux, pour la plupart porteurs d’une prothèse cardiaque implantée.
En revanche, il convient de noter que la téléconsultation reste marginale à l’hôpital. Depuis septembre 2018, date d’admission au remboursement par l’Assurance-maladie, seules 2 % des téléconsultations remboursables ont été réalisées par un praticien hospitalier.

La téléconsultation remboursable fête sa première année
L’entrée dans le droit commun des actes de téléconsultation et leur éligibilité à un remboursement datent de seulement un an. Un délai trop court pour en tirer un bilan solide. Toutefois, quelques enseignements peuvent d’ores et déjà être partagés. Après un démarrage poussif, la barre des 3 300 téléconsultations hebdomadaires remboursées a été atteinte en septembre 2019, essentiellement réalisées par une poignée de médecins libéraux (près de 1 650 praticiens ou structures).
Cette faible implication des médecins de ville témoigne de la difficulté qu’ils ont à intégrer la télémédecine dans leur pratique quotidienne. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette situation. D’une part, l’offre de solutions technologiques est très large et peu lisible, avec une vingtaine d’acteurs qui proposent des solutions et des services que nombre de médecins ont du mal à appréhender. D’autre part, les médecins restent partagés quant à l’intérêt de proposer des téléconsultations, dans des plannings déjà forts chargés.
Un acteur privé semble avoir tiré son épingle du jeu. A grand renfort commercial, Doctolib est parvenu à capitaliser sur son activité historique de prise de RDV en ligne. En effet, la solution que cette start-up déploie depuis janvier 2019 rend l’accès à la téléconsultation plus « facile » pour un médecin déjà client de la solution de gestion d’agenda. De même que pour le patient qui peut plus facilement accéder à une téléconsultation s’inscrivant dans son parcours de soins (la prise de RDV en téléconsultation n’est proposée qu’aux patients connus du médecin). C’est ainsi que les 2/3 des actes remboursés par l’Assurance-maladie à mi-septembre 2019 ont été réalisés via la plate-forme de RDV Doctolib !

Un marché de la téléconsultation à deux vitesses
En termes de volume d’actes réalisés, sur les premiers mois d’entrée dans le droit commun (septembre 2018 à mai 2019), le ratio est de l’ordre de 1 téléconsultation remboursée par l’Assurance-maladie pour 10 téléconsultations hors parcours. Un déséquilibre qui s’explique par le cadre volontairement restrictif de la téléconsultation remboursable, objet de l’avenant conventionnel signé en 2018 entre la Caisse nationale d’Assurance-maladie et les syndicats de médecins. Rappelons que celui-ci inscrit le remboursement de l’acte dans le parcours de soins organisé par le médecin traitant. Certes il existe des dérogations au parcours de soins (patient sans médecin traitant, indisponibilité du médecin traitant, patient âgé de moins de 16 ans et accès aux spécialités en accès direct). Mais elles sont peu comprises par les patients et rendent, dans certains cas, le remboursement de la téléconsultation aléatoire.
Le risque d’une « médecine à distance » à deux vitesses est donc réel. Les patients qui souhaitent ou ont besoin d’être remboursés sont obligés de respecter le cadre conventionnel, et peuvent se heurter à de nombreux obstacles (faible disponibilité des médecins, refus du médecin traitant de les orienter vers une téléconsultation, difficultés à comprendre les cas de dérogation au parcours de soins, etc.). Ceux qui peuvent s’affranchir du remboursement accèdent sans difficultés aux plates-formes de téléconsultation et peuvent même être pris en charge intégralement par leur complémentaire santé, si celle-ci a inclus ce service dans leur contrat. Ces inégalités sont accentuées par la fracture numérique dont souffre la société française, avec l’illectronisme (inhabileté numérique) et les difficultés d’accès aux technologies et au réseau Internet. Des inégalités qui sont des facteurs aggravants pour les territoires ruraux déjà victimes de désertification médicale.

Quelles solutions pour un meilleur accès à la télémédecine ?
Première piste : celle des GRADeS. Ces antennes opérationnelles et technologiques des ARS sont en charge du développement des plates-formes régionales de e-santé, y compris celles destinées au déploiement de la télémédecine. Certes les fonctionnalités sont assez disparates d’une plate-forme régionale à l’autre. Mais ces acteurs présentent deux atouts : d’une part, leur capacité à mutualiser les coûts de déploiement des services numériques destinés aux professionnels de santé, et d’autre part, la garantie de fiabilité des solutions élaborées. Certaines de ces antennes (Normand’esanté par exemple) vont ainsi intensifier leur communication vers la médecine de ville afin de mieux promouvoir leur offre.
Deuxième piste : apporter la télémédecine dans les lieux de santé de proximité et accompagner les patients dans ces nouvelles pratiques. Depuis septembre 2019, le pharmacien, en tant que professionnel de santé accompagnant, peut proposer aux patients de téléconsulter depuis l’espace de confidentialité de son officine. Pour les téléconsultations programmées dans le cadre du parcours de soins, les pharmacies peuvent s’organiser avec les maisons de santé pluriprofessionnelles localisées dans leur territoire de santé. Pour les demandes non programmées, elles doivent s’adresser aux plates-formes territoriales d’appui (PTA), CPTS, MSP ou centre 15. Mais elles peuvent aussi s’affranchir du parcours de soins et du cadre conventionnel, en faisant appel à une plate-forme permettant d’accéder à des médecins installés dans la France entière. Dans ce cas, le service de téléconsultation n’est pas remboursable par l’Assurance-maladie, mais peut être financé par une complémentaire santé, être offert par la pharmacie ou payé par le patient. L’arrivée des pharmaciens sur le marché de la téléconsultation est très récente, la moitié d’entre eux sont encore indécis quant à leur implication dans ce nouveau service, et les modèles économiques et organisationnels sont encore à inventer. Mais ces professionnels de santé pourraient jouer un rôle actif dans son déploiement, en particulier dans les déserts médicaux.

L’élargissement de la télésanté au télésoin
Le télésoin a fait son apparition dans la nouvelle loi de transformation du système de santé. Cette nouvelle activité de télésanté offre la possibilité aux pharmaciens et aux auxiliaires médicaux d’effectuer un suivi à distance de leur patientèle par vidéotransmission (pour les patients vus « physiquement » au cours des 12 derniers mois). Les activités de télésoin seront encadrées par décret et définies par arrêté, après avis de la HAS. En officine, elles ont vocation à s’appliquer aux missions conventionnelles qu’exercent déjà les pharmaciens (entretiens pharmaceutiques pour les patients asthmatiques non contrôlés et les patients sous anticoagulants oraux, bilans partagés de médication pour les personnes âgées). C’est donc une première étape pour la pharmacie : la possibilité d’adapter son exercice et son expertise auprès des patients qui ne peuvent ou ne souhaitent pas se déplacer. Au-delà des missions conventionnées, c’est également l’opportunité de créer un accompagnement personnalisé, en mixant des entretiens physiques et à distance, dans l’esprit du décret d’octobre 2018 relatif aux conseils et prestations pouvant être proposés par les pharmaciens d’officine.

En conclusion
Le déploiement de la télémédecine est aujourd’hui à une étape charnière. Si l’on se réfère à son cycle de vie, ce service au patient est passé de la première phase de démarrage à celle de sa croissance. Le nombre d’acteurs se positionnant sur ce marché reste très important : notre étude en a recensé pas moins de 70… ! Et la nécessité d’éduquer médecins et patients requière d’importants investissements commerciaux. On peut donc s’attendre à une inévitable concentration et à un écrémage de l’offre.
Les technologies sont là, mais elle vont bien-sûr évoluer, avec de nouvelles fonctionnalités offertes par l’intelligence artificielle. Des algorithmes de Machine Learning ou de Deep Learning appliqués aux diagnostics médicaux vont améliorer leur qualité et permettre de faire gagner un temps considérable dans l’interprétation des images médicales. Les prochaines ruptures technologiques accéléreront le passage de la télémédecine à l’étape de maturité et la nécessaire rationalisation d’une offre aujourd’hui très atomisée et hyper concurrentielle.

Hélène Decourteix, associée fondatrice de la société de conseil La Pharmacie Digitale et collaboratrice régulière du pôle Pharmacie-Santé des Echos Etudes

Pour aller plus loin, consultez la présentation détaillée de l’étude multiclient : Télémédecine et Télésoin : l'heure du passage à l'échelle