Les organismes d’assurance santé complémentaire font face depuis ces dernières années à un accroissement sensible de leur poste de dépenses d’hospitalisation, avec une progression en moyenne de 6 % par an entre 2007 et 2012. Plusieurs facteurs exogènes expliquent cette tendance : instauration du ticket modérateur forfaitaire pour les actes coûteux, hausses successives du forfait journalier, augmentation des suppléments pour chambre particulière… Facteurs auxquels s’ajoute la dynamique forte des soins hospitaliers, sous l’effet d’une demande croissante d’une population vieillissante. En tant que co-financeurs du système et en raison du désengagement tendanciel de l’Assurance maladie obligatoire, les complémentaires santé contribuent de plus en plus au financement des dépenses de santé.
La T2A a favorisé la hausse du tarif journalier de prestations dans les hôpitaux publics
Depuis 2005, la part des frais d’hospitalisation dans l’ensemble des remboursements des complémentaires santé a cru de plus de 3 points, s’établissant à 17,6 % en 2012 (voir schéma ci-contre). Sur cette période, un nouveau régime de financement a vu le jour, avec l’introduction en 2004 de la tarification à l’activité (T2A) dans les établissements de santé pour les activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO). Il a eu un impact particulièrement fort sur les hôpitaux publics, auparavant financés par une dotation globale déconnectée de la production réelle de soins. Le dispositif d’application de cette réforme, avec une montée en charge progressive de la part financée via la T2A, a créé un contexte d’instabilité qui s’est traduit par la nécessité de procéder à des réajustements financiers.
C’est ainsi que le tarif journalier de prestations (TJP), qui est la base de facturation du ticket modérateur des frais hospitaliers dans les hôpitaux publics (et ESPIC), a été utilisé comme variable d’ajustement, sous contrôle des tutelles. Sa valeur a fortement augmenté entre 2005 et 2007, sans corrélation avec les coûts d’exploitation des structures. Aujourd’hui, alors que la réforme de la T2A est très largement avancée, le TJP peut connaître encore des majorations importantes, en réponse à la dégradation des comptes des hôpitaux publics. Ces tarifs sont très hétérogènes, avec de fortes variations d’une structure hospitalière à l’autre, dans la mesure où ils font l’objet d’une négociation entre les ARS et chaque établissement de santé. Le caractère opaque des modalités de fixation des TJP entretient le « maquis tarifaire » hospitalier. Dans ce contexte, les organismes complémentaires disposent de peu de visibilité et de marges de manœuvre pour infléchir le poste de remboursement du ticket modérateur. L’action intentée en 2013 par un groupe d’assureurs santé visant à contester les TJP excessifs de plusieurs hôpitaux mérite à ce titre d’être relevée[1].
Par ailleurs, les mécanismes de facturation diffèrent entre les secteurs public et privé, ce qui complexifie la vision globale du système, d’autant que la discipline médicale concernée (MCO, SSR ou PSY) introduit un niveau supplémentaire d’analyse. Pour les activités de MCO des hôpitaux publics, il existe une rupture entre le régime obligatoire et la complémentaire avec deux échelles tarifaires totalement étanches : le GHS pour le premier et le TJP pour la seconde. Les cliniques privées ne connaissent pas cette discontinuité car pour celles-ci, le GHS constitue la référence pour la facturation aux deux régimes d’assurance maladie. Le GHS étant administré au niveau national, il est homogène pour tous les établissements privés et ne connaît pas les travers de la forte variabilité des montants des TJP.
Le TJP pourrait disparaître à moyen terme au profit du GHS
L’incohérence du système de facturation hospitalière, avec le recours à différentes règles selon l’origine des établissements, est contraire à l’objectif fixé par la T2A, à savoir l’harmonisation du système de financement des établissements de santé. Afin d’aller jusqu’au bout de cette logique, le TJP devrait disparaître dans les structures publiques afin que le financement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé repose sur le seul GHS. Cette évolution est évoquée depuis la mise en œuvre de la T2A mais a été maintes fois repoussée. La raison de ce retard est essentiellement financière. La substitution du TJP par le GHS entraînerait en effet une perte financière significative pour l’ensemble des hôpitaux publics, estimée par le ministère de la Santé entre 500 millions et un milliard d’euros (les valeurs moyennes des TJP sont bien supérieures à celles des GHS). En dépit des obstacles financiers, l’objectif de suppression du TJP est toutefois maintenu. Reste à trouver d’ici 2016 des solutions permettant de basculer vers un nouveau régime sans aggraver la situation financière des hôpitaux publics…
Précisons que ces évolutions vont de pair avec le projet visant à mettre en œuvre la facturation individuelle des séjours MCO à l’Assurance maladie (« facturation au fil de l’eau » ou projet FIDES). A ce jour, les hôpitaux publics ne facturent pas directement à l’Assurance maladie (comme c’est déjà le cas dans les cliniques privées) mais sont soumis à un dispositif transitoire avec la transmission chaque mois de leurs données d’activité cumulées sur la plate-forme E-PMSI. Une fois les séjours valorisés financièrement, l’ATIH notifie l’arrêté de versement à la caisse pivot, chargé dans un second temps du paiement. En raison de sa complexité technique, le projet FIDES a lui aussi été plusieurs fois reporté[2]. Il est en cours d’expérimentation et devrait monter en charge en 2016 (pour le volet moins complexe des consultations externes) et à partir de 2018 (pour le volet des séjours hospitaliers).
Les suppléments pour chambres particulières : un poste de remboursement qui connaît une augmentation préoccupante
Rappelons que le coût de la chambre particulière ne rentre pas dans le périmètre des dépenses remboursables par l’Assurance maladie en cas d’hospitalisation. La facturation s’opère donc directement auprès du patient ou de sa complémentaire santé, sur la base d’un montant librement fixé par l’établissement de santé.
Du fait de cette latitude tarifaire, les prix journaliers des suppléments pratiqués s’avèrent très hétérogènes. Tandis que les hôpitaux publics facturent au tarif moyen de 43 €, les cliniques privées affichent des coûts plus élevés avec un prix moyen de 67 € par jour, selon une enquête réalisée en 2010 par Le Particulier en collaboration avec le réseau Santéclair. Dans certaines zones, ce tarif peut même dépasser le seuil des 100 €. L’écart important entre les secteurs public et privé s’explique par le fait que les structures à but lucratif cherchent depuis plusieurs années à renforcer leurs activités hôtelières, plus rentables que celles liées directement aux soins.
Depuis la parution du décret du 28 février 2011, la réglementation a connu une avancée majeure avec des conditions de facturation élargies aux hébergements de moins d’une nuit. Cette nouveauté était souhaitée par les établissements hospitaliers en raison du développement rapide des hospitalisations ambulatoires. Les organismes complémentaires ont pu noter le retentissement de cette mesure, au vu de l’augmentation des suppléments facturés pour chambre particulière, non seulement en ambulatoire mais aussi en hospitalisation complète, car certains hôpitaux publics ont saisi cette opportunité pour élaborer une politique générale de facturation pour ce type de prestations. Ils y sont d’ailleurs encouragés par les ARS, l’augmentation des tarifs relatifs aux chambres particulières représentant une manne financière non négligeable.
Une fois que l’effet de ce décret sera neutralisé, les organismes complémentaires ne pourront pour autant pas miser sur une stabilisation de ce poste de dépenses. Les hospitalisations continueront d’afficher une forte dynamique de croissance, portée par les prises en charge en ambulatoire. Par ailleurs, la modernisation du parc hospitalier induit un élargissement de l’offre de chambres particulières : la norme prévoit en effet un ratio d’environ 80 % de chambres seules dans les bâtiments neufs, inversant la tendance historique de suprématie des chambres collectives.
Le conventionnement hospitalier, un levier d’action pour abaisser le reste à charge des patients
Face à l’envolée des remboursements des frais d’hospitalisation et depuis le décret du 28 février 2011, la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) met en place depuis deux ans une démarche de conventionnement hospitalier afin de négocier avec les responsables des établissements des tarifs préférentiels pour ses réseaux d’assurés. Les accords portent sur les postes de dépenses laissant un reste à charge important pour les patients, comme le coût de la chambre particulière et les dépassements d’honoraires. Un premier bilan a été rendu public en 2012, établi sur la base de 250 conventions signées. Il fait état d’une baisse moyenne des tarifs de 10 %.
La mise en œuvre d’une politique de conventionnement d’envergure demande toutefois d’investir des ressources importantes, ce qui n’est pas à la portée de tous les acteurs du secteur des complémentaires santé. La FNMF a déployé des moyens importants, sachant qu’elle peut, plus que d’autres, miser sur un retour sur investissement de ses actions grâce à son éventail de mutuelles affiliées qui regroupent un large portefeuille de clients à l’échelle nationale. Faisant face aux mêmes préoccupations économiques, d’autres acteurs leaders du secteur pourraient à l’avenir s’engager dans une démarche similaire.
Source : Les Echos Etudes d’après les Comptes de la santé de la DREES
[1] Ces complémentaires santé ont demandé aux ARS concernées un certain nombre de documents afin de comprendre comment les TJP sont déterminés.
[2] Le PLFSS 2014 prévoit que la généralisation de la facturation directe des séjours hospitaliers pour les établissements publics et les ESPIC soit repoussée au 1e mars 2018. Rappelons que la facturation directe des consultations et des séjours hospitaliers auprès de l’Assurance maladie était initialement prévue pour 2006… La date butoir a été repoussée au 1e janvier 2013 dans la LFSS de 2011, puis au 1e mars 2016 dans la LFSS de 2013.