La craétion par Santéclair d'un premier réseau en chirurgie orthopédique jette le trouble parmi les professions médicales.
Principalement composés d’opticiens et d’audioprothésistes, les réseaux de soins conventionnés créés à l’initiative des complémentaires santé (Kalivia, Santéclair, Itélis, Sévéane...) veulent passer à la vitesse supérieure. L’objectif est clairement affiché : développer des réseaux de soins hospitaliers et de praticiens libéraux afin de mieux réguler les dépenses à la charge des complémentaires et des patients. L’offensive est venue de Santéclair, deuxième plate-forme spécialisée dans la gestion du risque santé avec plus de 6,5 millions d’assurés. A partir de janvier 2016, cette filiale de plusieurs complémentaires (MAAF-MMA, Allianz, IPECA et la Mutuelle Générale de Police) lancera son premier réseau de soins conventionnés en chirurgie orthopédique. Au terme d’un appel d’offres lancé en octobre dernier, plusieurs établissements de santé publics et privés ont été sélectionnés, sur la base de critères liés à la qualité des soins, au volume d’activité, à l’accompagnement du retour à domicile, ainsi qu’aux tarifs pour quatre interventions couramment pratiquées en orthopédie(1). Ce réseau se veut « zéro reste à charge » pour les assurés(2) qui accepteront de se faire soigner dans les établissements sélectionnés par la plate-forme. Pour chaque intervention, les établissements sont rémunérés par un forfait qui couvre l’ensemble des prestations proposées : soins, honoraires des praticiens, forfait journalier, chambre particulière, extras...
Ce type d’initiative n’est pas nouveau. Santéclair a de longue date entrepris une réflexion sur le conventionnement avec les établissements hospitaliers. La plate-forme propose depuis 2008 un outil d’analyse des devis chirurgicaux et obstétriques afin que les assurés puissent diminuer leur reste à charge lors d’une intervention. Elle s’inscrit dans une logique d’orientation hospitalière avec la mise à disposition d’un palmarès des meilleurs hôpitaux par région et par acte. Plus largement, la Fédération nationale de la Mutualité française (organisme qui regroupe plus de 400 mutuelles santé) mène depuis 2011 une politique intensive de conventionnement hospitalier, laquelle constitue l’un des axes majeurs de son plan stratégique actuel. Une évolution qui rencontre toutefois l’opposition de nombreux professionnels de santé, qui craignent une pression croissante des complémentaires sur leurs dépassements d’honoraires et leurs pratiques médicales.
(1) Prothèse de hanche, prothèse du genou, chirurgie des ligaments et ablation du ménisque.(2) Selon le niveau de garanties des contrats proposés, les complémentaires santé peuvent rembourser plus ou moins bien les dépassements d’honoraires, voire pas du tout. En cas d’hospitalisation en établissements privés, le poids de ces dépassements dans la facture globale du patient peut être majeur.