Toujours très attendu, le rapport « Produits et Charges » (1) indique les pistes d’économies et les actions devant accélérer le virage ambulatoire.
Le relèvement annoncé de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) à partir de 2018 pourrait laisser croire à un desserrement de la pression pesant sur le budget de l’Assurance maladie. Après le plan triennal de 2015-2017 qui a permis de contenir la progression des dépenses remboursables à +1,8 % maximum au cours de ces 2 dernières années, il semble que le nouveau gouvernement ait décidé d’une nouvelle trajectoire budgétaire permettant de relever l’ONDAM 2018 à un peu plus de 2 %. Une augmentation qui, contrairement à ce que l’on pourrait penser, ne se traduira pas par moins d’économies... Bien au contraire. Car à la croissance « naturelle » des dépenses de santé (aux alentours de +4,5 % par an), viendront s’ajouter l’année prochaine des dépenses supplémentaires engagées par le précédent gouvernement, de l’ordre d’un milliard d’euros (revalorisation des carrières dans la fonction publique hospitalière, augmentation de tarifs et d’actes en médecine de ville...). Les économies devraient donc être encore plus importantes qu’en 2017, lesquelles ont déjà atteint un niveau particulièrement élevé, supérieur à 4 milliards d’euros.
L’Assurance maladie a d’ores et déjà chiffré les premières pistes de réduction des dépenses. Avec un objectif de 750 millions d’euros, le poste « Produits de santé et promotion des génériques » devrait contribuer le plus aux économies attendues. Un montant minimum car il exclut les baisses de prix et de tarifs de prise en charge que le CEPS aura la responsabilité de négocier. Autres leviers identifiés : le développement de la chirurgie ambulatoire (200 millions d’économies), un meilleur recours aux soins de suite et de réadaptation (110 millions), une réduction des remboursements de transport sanitaire (160 millions), une baisse des indemnités journalières (100 millions)...
Le défi de l’Assurance maladie à plus long terme : accélérer les innovations organisationnelles pour réorganiser les soins primaires.
Au-delà de ces mesures d’économies qui s’inscrivent dans la continuité de celles des années passées, l’Assurance maladie préconise des réformes beaucoup plus profondes, pour certaines déjà entamées mais qui tardent à produire des effets positifs et tangibles. Car notre système de santé va devoir faire face d’ici à 2020 à une augmentation importante du nombre de patients souffrant de pathologies chroniques et dégénératives. En 2015, 26 millions de personnes ont consommé des soins en lien avec l’une de ces pathologies. Selon les projections de la CNAM, elles devraient être 580 000 de plus dans 3 ans (soit une augmentation de plus de 2 %). Parmi les pathologies dont les effectifs vont fortement progresser, figurent les maladies cardio-neurovasculaires (plus de 600 000), le diabète (plus de 460 000) et les maladies respiratoires chroniques (340 000).
Afin de financer les dépenses induites par ces augmentations, l’Assurance maladie entend renforcer les expérimentations destinées à réduire la durée moyenne des séjours hospitaliers et à favoriser la coordination des équipes soignantes (généralisation du programme PRADO par exemple). Mais poursuivre dans la voie des expérimentations actuelles ne suffira pas. C’est pourquoi elle propose une toute nouvelle approche et un cadre juridique rénové afin d’accélérer la transformation des soins primaires. S’inspirant des exemples américain et britannique, la CNAM préconise de créer un dispositif spécifique aux innovations organisationnelles. Celui-ci reposerait sur 4 composantes principales : un fonds national qui pourrait faire l’objet d’une enveloppe dédiée dans l’ONDAM (de l’ordre d’un milliard d’euros), la création d’un cadre juridique pour les innovations qui permettrait d’accélérer les expérimentations actuelles, un dispositif d’appui doté des compétences nécessaires pour capitaliser sur les projets développés par les living labs et préparer les conditions de leur diffusion, et enfin un dispositif pour produire rapidement des évaluations de qualité faisant l’objet de publications scientifiques. Parmi les projets qui pourraient être éligibles à ce fonds, l’Assurance maladie cite de nouveaux modes d’organisation des soins de ville, des regroupements d’acteurs du sanitaire et du médico-social autour de plates-formes intégrées, ainsi que de nouveaux parcours de soins déportés au domicile grâce aux nouvelles technologies numériques (télémédecine et objets connectés).
(1) Rapport « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses », propositions de l’Assurance maladie pour 2018. Consulter le rapport